吃药靠掰、用量靠猜…儿童用药困局该如何破解？
医药网3月3日讯 “很多药由于苦，孩子喝进去就吐。”“像胶囊、片剂的药大部分只能靠掰开或磨粉，再大概分个比例给孩子，很难控制剂量，而且这样一来，药入口可能变得更苦了，也可能不卫生。”平时并不爱说话的李兰兰，孩子还不到2岁，但说起孩子吃药，李兰兰有一肚子牢骚。
近年来，随着我国各部门对儿童用药重视程度不断提高，并采取了一系列的措施鼓励支持研制儿童用药，取得了一定的成效。但从根本来看，儿童吃药靠掰、用量靠猜的成人减量版用药的现状仍然存在。
业内人士表示，由于儿童专用药品较少，相对应的适宜剂型、规格缺乏，儿童用药问题仍比较突出，用药安全面临挑战。因此，多位专家建议，应进一步推进政策引导研发，从医保、定价等多方面加大鼓励政策，并建立儿童基本用药目录，规范药品说明书。
儿童剂型占比不足
儿童，由于身体各方面的器官和生理功能尚未发育成熟，在药物的使用上应与成人有很大的区别，但是目前我国儿童用药现状令人担忧。
博睿同信相关报告显示，通过全国基本医疗保险参保患者医疗服务利用调查数据，2017年14岁以下儿童患者实际用药7710个品种，其中儿童适用品种仅有610种，仅占7.91%，超说明书使用品种数量达7100个品种，占比高达92.09%。
值得注意的是，用药“成人化”、超说明书使用问题不仅存在于家庭使用，对于医疗机构来说，也面临着较大的问题。
2011年受原卫生部药政司委托，北京儿童医院联合全国15家大型儿童医疗机构，对儿童用药现状进行了调查，调查结果显示：15家医院儿科用药共同目录1098种药品中，儿童专用药品极少，仅45种（4.10%），有儿童用药信息（用法用量）的仅占47.3%，不足一半。
在2020年的相关课题中，对全国各地的综合医院、儿童专科医院或其他医疗机构的216位临床医师，26位临床药师调研显示，84%临床专家普遍感觉儿童药物短缺问题大。临床专家对儿童临床用药过程中主要存在的问题看法集中在：儿童专用药品种不够丰富、儿童适宜剂型不足、给药剂量难准确、儿童用药依从性差。
国家儿童医学中心、首都医科大学附属北京儿童医院药学部主任王晓玲表示，从供应方面来看，我国儿童用药中常见病、常用药已有明显增加，有些通用名、规格、剂型甚至已经过剩，但在一些专业疾病，例如，儿童血液肿瘤病、风湿免疫病、心血管病、肾病，还有罕见病等的治疗用药，适宜的剂型、规格严重缺乏，药品说明书缺少儿童的适应症和用法用量。
王晓玲指出，没有一个剂型可以覆盖整个儿童人群，不同的剂型可能影响药物吸收，药物作用的快慢、强弱和药效维持的时间可能会不同。口服溶液剂、糖浆剂、颗粒剂、混悬剂以及贴剂、栓剂等为儿童易接受的剂型，近年来还有一些新型的剂型适宜于低龄儿童患者。
中国药科大学国际医药商学院教授陈永法表示，儿童药需求品类十分特殊，涉及多样化的药品品种、剂型、规格。但儿科专用药物中，固体制剂占相当大的比例，为69.7%；儿童不适宜服用的片剂、蜜丸剂和胶囊剂等，占48.7%。
儿童用药不良反应、药物中毒不可轻视
业内人士表示，由于儿童用药规格不全、剂型少，造成临床上不得不将成人剂型、规格的药品分割后用于儿童，导致药效下降、剂量不准确、药物被污染等一系列问题。
2017年，全球儿童安全组织、药品安全合作联盟与首都医科大学附属北京儿童医院共同发布了一份2家医院跟踪5年数据的 “儿童用药安全现状报告”显示，儿童中毒中，药物中毒的占比趋势平稳并有微降，但仍保持占比40%以上；2016年的数据显示，每5名中毒儿童中，就有2名儿童因药物而中毒；与药物相关的中毒中，1-4岁为高发人群，5年间药物中毒呈显著上升趋势。在2016年，每10名0-14岁药物中毒的儿童中，有8名为1-4岁儿童。
王晓玲说，从国家药品不良反应监测中心发布的2017、2018、2019年“国家药品不良反应监测年度报告” 来看，14岁以下儿童患者的药物不良反应报告占所有报告的占比较稳定，分别为9.9%、9.8%、10.2%。具体来看，从湖北省2014年-2018年上报的38425例儿童不良反应报告，可以看出0-6岁患者占77.8%；患病给药途径以静脉注射为主，占比76.2%，联合用药占23.7%；不良反应分类来看，皮肤及其附件损害占比47.3%、全身性损害占比27.1%。其中，12-14岁严重报告比例占比最高达10.4%。
“但儿童作为特殊的用药群体，用药安全需要给予更多关注。”王晓玲表示，儿童脏器和身体机能尚不成熟；不同年龄段儿童的身高、体重、体表面积、组织器官、内脏功能等差别较大，对药物的吸收、分布、代谢、排泄，以及所患疾病与成人相比存在差异。此外，由于年幼儿童不具备语言表达能力或表达能力差，药物使用后不良反应发生可能更隐匿，更难发现。
由于儿童身体尚未发育成熟，儿童肝肾对于药物的代谢能力和不良反应耐受性与成年人存在明显的差异，长期过度服用或不当服用将对儿童造成不可逆的影响。
周期长利润低 企业研发动力不足
从儿童用药市场规模来看，近年有增加之势。有调查数据显示，全球儿童药物市场规模呈逐年上升趋势，2018年全球儿童药物市场规模约为973亿美元，较上年同比增长3.4%。2013年-2018年，全球儿童药物市场规模年均复合增长率为3.76%。
但增长的市场规模没能带来厂商的竞逐。事实上，近两年为解决儿童药品适宜剂型规格缺少、企业研发和生产动力不足等问题，国家卫健委牵头，联合国家药监局、工信部等部门先后于2016年5月31日、2017年5月26日、2019年7月22日发布三批《鼓励研发申报儿童药品清单》（以下简称《清单》），共105个品规，指导和鼓励企业研发申报。
但企业动力仍有不足。此前，为了解和跟进鼓励研发儿童药品清单的相关药品进展，国家卫健委药政司委托国家卫健委儿童用药专家委员会、首都医科大学附属北京儿童医院联合成立课题组（以下简称“课题组”），对《清单》发布后儿童用药现状的改善情况进行调查评估。根据评估情况来看，自2016年6月1日至2020年12月10日，三批清单药品中，有8个鼓励申报品规已上市；22个鼓励申报品规已申报还未上市，75个指定品种未申报。
从企业反馈来看，71%的企业认为《清单》中品种研发难度大，从经济效益、适应症、临床用量、技术难度、鼓励政策、知识产权保护、剂型等方面来看，品种研发成本较高。
“研发难度大，产品利润低，是难吸引药品生产企业的主要原因之一。”长期专注儿童用药的达因药业集团总裁杨杰表示，儿童药生产工艺往往比成人药要求更高，且规格小工艺复杂，成本也高。同时，多数儿童药由于口味的要求添加矫味剂，也是额外的成本。再加上，儿童的常见病往往都有季节性，在发病低的时间段，生产线闲置，摊销成本增高；较成人药不够庞大，且各年龄层的不同用药以及仅可供儿童使用的特殊剂型、规格的药品使市场过于细化，市场规模受限。
杨杰坦言，儿童用药规格小，剂量准确性要求高，剂型和顺应性个体化明显，临床试验实施难度大，但同时，定价没有优势，成本高，投入大，导致很多企业不愿意投入财力或精力。所以提高企业投入回报率，是激发企业提高儿童药物研发动力的关键所在。
政策亟待优化
对于解决目前儿童用药不足现状，专家指出，制定延长儿童药物的保护期、税收减免等优惠政策，鼓励药厂研发和生产的积极性，加大儿童新药的开发力度，研发符合儿童用药特点、安全有效、更适合儿童使用的新型制剂。
“虽然近年来儿童用药政策有所改善，但综合来看，吸引力仍然不足。”杨杰说，在实际操作上，儿童用药虽有一些优惠政策，但在药物采购、定价层面缺乏强制规定，政策的连贯性、系统性及精准性有待完善。
杨杰认为，目前我国儿童用药存在药品品种、剂型、规格少，顺应性差及说明书不完善等问题，解决我国儿童用药问题是一项长期复杂的系统工程，涉及研发、生产、使用、监管、定价、医保、税收等多领域多部门。2019年新修订的《药品管理法》明确将儿童用药纳入鼓励和支持范围，为儿童用药的发展提供了法律保障，她建议下一步加强各部门间的沟通协调及引导，做好配套政策法规的制定完善和落地实施。遵循“量身定制儿童用药”的总体思路，由政府牵头，发挥企业主体作用，联合医疗及科研机构、制药企业、药品监管部门等相关部门和机构，制定具有我国特色的儿童用药政策法规，保障我国儿童用药的可及性和安全性。
“但由于我国定价按‘差比价原则’，即按活性成分含量来计算价格，导致儿童药价格无优势。”陈永法说。
陈永法认为，可借鉴国际举措，建立鼓励儿童用药研究开发、生产的配套政策，如设立专项儿童用药研究基金，为儿童药研究开发、审评审批提供技术指导，设立市场独占期或延长期，对儿童药生产企业给予税收减免等产业扶持政策。同时，在儿童药定价及医保支付政策上给予保护，提高儿童药经济收益。
此外，通过国家“重大新药创制”科技重大专项、蛋白类生物药和疫苗重大创新发展工程等，整合优势单位协同创新研发，引导和鼓励企业优先研发生产；在保障生产供应方面，对相应的儿童用药生产企业给予政策扶持，推动开展产品升级、生产线技术改造等。
也有业内人士表示，应建立儿童基本用药目录，规范临床用药与处方行为，指导和促进临床对患者合理、安全、有效地进行药物治疗。同时，在全国合理用药监测网络及国家药品评价中心（药品不良反应监测中心）基础上建设儿童用药监测系统，加强对儿童用药上市后的评价与监测，为儿童安全、合理用药提供信息支撑，最大限度保障儿童用药安全。
王晓玲表示，应加大儿童用药临床研究。在新药上市前，进行必要的儿科人群临床研究，获得儿童用药数据。在上市以后规范使用、合理用药、个体化用药，加强儿童人群用药的综合评价，补充儿童用药的信息和数据。
而对于企业方面，业内人士也表示，完善促进儿童药物优先市场准入政策，采购上可以免招标直接挂网采购，使上市产品尽快投入使用，这样既能尽快惠及儿童患者，也能增加企业收益；同时，对于专用儿童药，应该在价格上给予政策扶持，并优先纳入医保支付，这样既能提高企业积极性，也能减轻患儿就医负担。（记者 梁倩）
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