从应急医疗中心看高成本医疗服务的替代悖论
医药网4月13日讯 长期以来，随着医疗开支不断上涨，对于支付方来说，除了直接降低药品和耗材的价格，在医疗服务领域有两个方案，一是推行DRG付费，以推动医疗服务的价格透明化，另一种是降低高成本的医疗服务使用频次并推动病人去尽可能使用低成本的医疗服务，比如分级诊疗。
在非危及生命的常规诊疗领域，病人的情况并不紧急，没必要去占用更昂贵的医疗服务机构资源。但由于受到供给资源的不足或供给质量较差的影响，病人经常会选择更昂贵的服务，这对支付方造成了较大的压力。因此，增强低成本的医疗资源供给并提高整体质量就成为重要的替代性策略。
如果仅从美国市场来看，过去10年增长最快的是应急医疗中心（Urgent care centers）。虽然以CVS的分钟诊所为代表的快捷诊所也获得了很大发展，但其对普通家庭医生的替代性并不强，只是更多的为新加入保险的没有家庭医生的用户提供解决方案。而应急医疗中心的定位是半个急诊室，旨在替代急诊室，解决非危及生命的问题以及一些常规疾病，比如骨折、急性感染、外伤、流感等。应急医疗中心配备的医生通常是基础医疗医生以及更资深的专科医生，服务人员的素质明显高于快速诊所。
应急医疗中心的诊疗价格只有急诊室的1/10，急诊室的平均价格是1716美元，而应急医疗中心只有178美元，费用下降明显。从用户角度来看，应急医疗中心的60%以上客户来自商保，22%是Medicare和Medicaid用户，13%为其他类型的保险客户（比如退伍军人医疗体系）。由于主要是商保用户在使用，大型商保公司也纷纷布局，比如United Healthcare于2015年收购了MedExpress，这家连锁应急医疗中心旗下拥有超过200家机构，包含可以替代急诊室的紧急医疗服务、影像服务、实验室、以及职业病医疗服务等。
不过，根据Health Affairs于2021年4月刊发的一篇调研报告显示，应急医疗中心并没有为保险公司带来医疗开支的下降，反倒是整体推高了医疗费用。这份报告通过对2008-2019年的商保赔付数据进行分析发现，每1000个在应急医疗中心低风险的诊次只带来了急诊室使用的诊次下降27，在急诊室每节约1646美元却带来了6327美元的应急医疗中心的费用，也就是说，每减少一个急诊室问诊却带来了37个应急医疗中心的问诊。
本来是用来部分替代急诊室服务的应急医疗中心却成为新的医疗开支源头，要解释这一悖论还需从用户行为和医疗机构自身的角度出发，主要有三个因素：供方诱导需求、就医便捷性提升增加就诊次数以及自付费用的下降推动就诊频次。
首先，供方诱导需求长期存在。在满足服务需求——持续扩张——诱导需求的循环中，应急医疗中心获得了持续发展的动能。虽然很多应急医疗中心属于保险公司，但毕竟仍是少数，大部分机构仍然掌握在其他机构手中。为了扩大自身的服务量，医疗机构普遍都有诱导需求的动力。虽然应急医疗中心的定位是作为急诊室的替代，但由于其往往位于交通发达的市区，价格和普通全科医生差距很小且无需预约，为了节约时间，很多用户特别是上班族会被这一服务模式吸引，这为其吸引更多用户提供了基础。
其次，就医便捷性的提升会明显增加就诊次数。由于美国普遍有家庭医生，而家庭医生的效率并不高，往往要排队1-2周才能就诊，导致就医可及性较差。随着快速诊所和应急诊所的发展，特别是随着商保对这些服务的覆盖，很多病人就直接去这些诊所就诊而不是继续排队。如果从东亚地区的发展来看，也可以印证这一点。在欧美实行守门人制度的国家和地区，看病需要排队很久。但在东亚地区，由于病人可以不分层级就诊，很少出现病人要排队1-2周才能就诊的问题。但便捷性高直接带来的问题是就诊次数大大提升，比如日本的人均年就诊次数高达13次，而中国台湾地区则达到了15次。美国的应急医疗中心的供给快速增加之后，用户的就诊频率也就出现了明显的上升。
最后，经济因素也是推动应急医疗中心就诊频次增长的原因之一。由于美国急诊室非常昂贵，用户有很高的自付比例，在使用之前还是会在支付能力上进行考虑的，这限制了用户的使用频次。但应急医疗中心的自付比例和普通全科区别很小且单价较低，用户在就诊的支付压力很小，这也推动了这一模式使用频率的快速上升。这一点在之前对凯撒的在线问诊的分析中也可以提供类似的视角。根据JAMA Network在2020年发布的一项调研报告（《Patient CharacteristicsAssociated With Choosing a Telemedicine Visit vs Office Visit With the SamePrimary Care Clinicians》），有更高自付比例和免赔额的用户倾向于使用在线问诊，而较低自付比例的用户更愿意选择线下门诊。这表明在线问诊在部分情况下是用户的无奈选择，经济因素在其中起到了很大的作用。
如果仅从高成本医疗服务的低成本解决方案来看，如果两者长期共存，低成本的方案很难真正去规模化替代高成本的服务模式，反而会成为医疗开支的新扩张中心。这一方面是因为上述分析中提到的三个因素，另一方面也是因为两者的功能其实仍有差异而不完全是替代关系。从应急医疗中心的案例可以看出，由于便捷性和自付金额较低，应急医疗中心吸引了大量原先在基层看病的人群，这些用户本来就不会去急诊室就诊，只是不想排队。
因此，如果要推行高成本医疗服务模式的替代解决方案，仍需理解用户的真实需求并提供多维度的服务框架。在医疗服务可及性较弱的地区，服务便捷性的提高将释放原先被压制的需求，推高总支出，而在东亚这种就医可及性较高的地区，基层医疗服务能力提高所带来的门诊量上升是存量转移还是增加了新的就诊量，是否会增加总支出仍需观察。
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