22年来首次大修！权威专家深度还原《医师法》修订过程
医药网8月26日讯 时隔22年后，新版医师法，终于来了。
8月20日，全国人大常委会审议通过了《中华人民共和国医师法》（下称《医师法》），并将于2022年3月1日起施行。
作为全国人大教科文卫委员会《医师法》修改咨询专家，中国医院协会医疗法制专业委员会常务副主任委员兼秘书长的郑雪倩告诉健康界，《医师法》是对1999年开始施行的《中华人民共和国执业医师法》（下称《执业医师法》）的全面系统修订。
“这也是22年来，医师法的首次大修。”中国卫生法学会常务理事、北京华卫律师事务所副主任邓利强告诉健康界，本次医师法的修订，正是基于现实环境的变化，与时俱进。
“过程中专家们字斟句酌，尽可能周全地考虑各个方面。”郑雪倩告诉健康界，本次修订工作从2019年1月开始，历经3稿。与现行法相比，增设了“保障措施”一章，条文从现行法的6章48条，修改为7章67条。
始于2009年的新医改实施12年以来，全面取消药品加成、发起进一步改善医疗服务行动、健全现代医院管理制度、将抗癌药和慢性病用药纳入医保、开展医保支付方式改革……以“公益性”为宗旨的路径清晰可见。
然而，不可否认的是，医患矛盾问题、不合理检查、治疗问题，以及医务人员薪酬体系不合理等问题仍然存在。郑雪倩表示，此次医师法修订有一个很大的特点，就是以问题为导向。也就是说，把现实中比较好的经验，上升到法律层面，让其更有可操作性、执行力。
随着多点执业、互联网医疗、远程医疗等新业态呈现，也出现了一些新问题。郑雪倩介绍，对于这些问题，《医师法》对此给予了规范与指导。
“保障医师合法权益”，是《医师法》开篇的第一句话。这句话在原《执业医师法》中处于第三句。
郑雪倩介绍，这样的调整，专家们之间是“存在争议”的。
直到 2021 年7月，也就是上个月的风险评估会上，还有人指出：是不是应当把“规范医师执业行为”放在第一位，接着是“保护人民健康”，再往后才是“保障医师合法权益”？
她介绍，大多数专家的态度是，不仅要用“保障医师合法权益”这句话来作为开篇，还要专门增设专章，从薪酬待遇、队伍建设、表彰奖励、良好执业环境和医疗秩序维护、职业安全和卫生防护、医疗风险分担机制等方面明确相关保障措施。
“大家认为，维护好医师的合法权益，让他们能够去实践职业的远大目标，保护医师执业中避免被伤害，同样是对社会大众权益的保护。”郑雪倩说。
在《医师法》修订过程中，让修法专家反复推敲、乃至于引发争议的，还有很多。对于过往执业实践中，医师们较为关注的多点执业、薪酬待遇等问题，专家们是如何考量的？伴随《医师法》的实施，将对医师们带来怎样影响？健康界专访郑雪倩、邓利强进行解读。
终身禁业
“权利的另一面，是义务。”《医师法》开篇的第二句，是“规范医师执业行为”，且第五十八条首次提出“终身禁业”。
对于相关内容，郑雪倩希望医生们“不要心存抵触”，她认为，法律是必须遵守的底线，底线明确了，才能谈自由。
“患者的权利，可能是医生的义务；医生的权利，也是患者的义务。二者相辅相成。”郑雪倩表示，医生们也应该能够明白，《医师法》之所以大力维护他们的权益，是因为他们的职业崇高，攸关性命。
中国一直崇尚人民至上、生命至上。医师们是人民生命健康的守护者，这是他们的权益、地位得到维护的前提。她表示，《医师法》中明确了底线，告诉医师不要触碰底线的时候，实际上是对他们的一种保护，“因为一旦触碰了底线，必然有法律来制裁，那时候就无可挽回了。”
相关事件：
2019年4月2日，媒体曝光了常德市第二人民医院中医科副主任杜元平收取药品回扣的新闻。
“医药代表”唐某称，公司的破壁饮片一盒价格在80元左右，医生每开出这样一盒药，就能拿到14.4元的返点，病人长期服用这类中药破壁饮片，每个月费用达两三千元。
常德市卫生健康委员会在对常德市第二人民医院进行执法检查时发现，2018年9月-2019年1月，该院医师社元平在开具中山中智药业集团生产的中药破壁饮片处方时，收受湖南名家医药有限公司基药事业部经理唐辉岸给予的现金回扣2次，共计350元，后上缴。
2019年4月12日，常德市卫生健康委员会对杜元平作出吊销《医师执业证书》的行政处罚。
纠偏?不必要的检查、治疗?
郑雪倩回忆，针对“不必要的检查、治疗”，前面几稿写的都是“过度医疗”，后来之所以改变用词，是因为当时大家对“过度医疗”这一提法特别反感。
“原因是“过度医疗”的界限不太好掌握。什么样是过度？什么样不是过度？比较难界定。”郑雪倩说，将“过度医疗”改成“不必要的检查、治疗”，相对而言指向更明确，更有可操作性。
她表示，专家们考虑到，医生在临床实践中，有一些需要探索的治疗，这时如果用“过度医疗”追究医生的责任，就会使医生缩手缩脚，不敢去探索，这并不是《医师法》希望达到的效果。
“法律希望既规范医师的行为，又不限制他们在专业上正常的探索。”郑雪倩说。
“其实不必要的检查、治疗，在一些情形下是存在的。”邓利强表示。他介绍了一个自身的例子。有一回他去医院拔牙，医院一下给他开了一堆的检查单，包括艾滋病、梅毒，以及心脏检查等等。
“我很惊讶，就问，拔个牙，至于吗？对方说，必须得查，不然不给你拔牙。”
为什么会有这种现象？邓利强认为，这是医生在特定情况下，采取的防御性医疗措施。
他介绍，中国的医疗纠纷处理制度中，2002年到2010年，长达8年的时间里，曾经采取举证责任倒置。换句话说，按照当时的法律规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构应当证明自己没有过错，证明医疗行为和损害结果没有因果关系，否则就要承担责任。
邓利强举例，患者如果在医院拔牙、输血、手术等有创操作，一段时间之后如果感染艾滋病等，如果医院不能够证明患者的感染和医院治疗无关，就要对患者进行赔偿。他认为，这种举证责任倒置，使很多医院承担了“本不该承担”的责任，导致了医生“不得不”进行防御性医疗。
“需要强调的是，“举证责任倒置”早在2010年就被取消了。”他介绍，患者如今如果要证明医院侵权，就要自己举证，否则不能让医院承担责任，“因此医院在有创操作前，无需开那么多检查单”。
“现在一些医院遵守的，还是特定时期形成的制度，这需要逐渐地去纠正。”邓利强表示，希望借着《医师法》出台之际，医疗界可以反过来看一看，“哪些检查对于某项医疗行为是必须的？哪些是出于特定法制环境下形成的防卫医疗机制？”
超说明书用药?受法律保护
“超说明书用药”，原本是一个违反规范的词汇。然而，医生在救治工作中，药品说明书更新跟不上临床实践的步伐，使得医生有药不敢用，或者因此引发医患纠纷。
郑雪倩介绍，《医师法》实际上是赋予医生一定的权利。在救治中间，在尚无有效或者更好的治疗手段等特殊情况下，医师在取得患者知情同意以后，在探索性医疗的治疗中不能受限。
说明书也有一定的法律效力，但是人大通过的《医师法》法律位阶、效力更高，医生的超说明书用药行为就有了法治化依据，“可以挺紧腰杆来使用了”。
相关研究：
刊登于2021年第30期《药物流行病学杂志》上的一篇研究，检索了2013年1月～2020年10月中国裁判文书网上检索的超说明书用药相关医疗损害责任纠纷案例，分析超说明书用药类型、判罚结果、判罚缘由等。
符合研究范畴的案例 26 例中，超剂量用药和超适应证用药的现象最普遍，分别占34.62%和30.77%（表1）。最终 7 例（ 26.92%） 判决医方无责； 因超说明书用药以外的医疗过错致使医方承担一定赔偿责任的有5例（19.23%） ； 14例（ 53.84%） 医疗损害责任纠纷案中因超说明书用药判决医方存在医疗过错，最高需承担 95%的赔偿责任（表2）。
有13例判决书中明确指出了判罚缘由。其中，6例（ 42.86%） 存在医方告知不完整，履行保护患者知情权不充分的问题； 4 例（ 28.57%） 经医疗损害责任鉴定存在用药过错； 1 例（ 3.85%） 告知存在不足，且超说明书用药未经医院相关部门备案； 2 例（ 7.69%） 医方不但未充分告知，且病历中未记载超说明书用药原因。
图：祁骏升，计雅纯，李娟.超说明书用药相关医疗损害责任纠纷案例分析[J].药物流行病学杂志，2021，30（05）：321-325.
增加执业范围
“新的医师法中，医师的执业范围放开了。”郑雪倩介绍，按照过去的规定，医生在执业注册时，有一个范围的限定。比如内科医生，只能看内科；普外科医生，只能看普外。
但是现在，随着医学事业的发展，已经出现了不少交叉学科，比如内科医生也需要为患者做介入治疗，这就要求法律也需要给予一些拓展。
回应中医、西医执业范围问题
一直以来，中医和西医诊疗范围问题，不时成为业内议论焦点，新的《医师法》对于这问题作出回应。
郑雪倩解释，这也是基于现实情况的考虑。目前，很多县级医院尚未设置中医科，中医、中西医专业毕业的医师，就可能会陷入被患者投诉“非法行医”的局面。
她曾遇到过类似案子。一位中医专业毕业的医师，经过两年肿瘤专业培训后，在一家区级医院的肿瘤科工作。有一天值夜班的时候，一位患者去世了。后来，患者家属告这位医生非法行医，“闹得一塌糊涂”。
她表示，如今《医师法》的调整，是发展中医传统医学的需要，是对中医、中西医专业毕业医师执业的一种支持，也是对中西医结合探索的鼓励。
回应多点执业
第十五条 医师在二个以上医疗卫生机构定期执业的，应当以一个医疗卫生机构为主，并按照国家有关规定办理相关手续。
新增
一直以来，国家倡导医疗资源均衡化。为此，业内也一直存在支持“开放自由执业”的声音。
邓利强介绍，修法的讨论中，也确实有专家提出，是不是已经没有必要对执业地点进行限制？但是，考虑到中国的情况是，医师们都是单位人，单位为其提供培训、晋升、福利等保障，那么从管理者的层面考虑，将医生放开成自由人，不符合用人单位管理规范，也不符合“公立医院医务人员受国家统一调配”的实际国情。
他介绍，考虑到这些情况，《医师法》最后确定的这句话意思是说，以一个省为一个执业注册地区，每位医师以一个医疗机构为注册地点，作为主要执业单位。在本地区注册点外的其他医疗机构执业，经过备案即可。
“这已经是一定程度的放开了，但是是基于我们的现实情况”，邓利强表示，这样既促进了医师们的流动，同时对于管理者而言，不会面临医师像律师一样“满天飞”的状况。
相关事件：
广州：
2021年7月，“信用广州”发布了一条行政处罚信息，广州一家成立不足三年半的口腔门诊部因使用执业注册地点不在本机构的执业医师从事口腔诊疗活动而被处警告和罚款3.3万元。
杭州：
2020年11月，杭州下城区卫生监督所在对所在辖区某中医门诊部进行检查时，处罚了一件医师多机构执业备案“失效”案例。而杭州桐庐县也出现过一名副主任医师未经备案多机构执业，被处以警告和罚款2万元。
深圳：
2020年3月，“深圳卫生监督”微信公众号发布了一则开展多点执业而未备案遭受处罚的案例。该诊所使用未变更注册，也未申请多点执业备案在该诊所的医生刘某为患者开展医疗执业活动。予以诊所罚款10000元，予以医生罚款5000元。
开放薪酬制度探索空间
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自公立医院彻底告别“以药补医”之后，公立医院综合改革的推进中，薪酬制度改革尤为关键。
对于推动建立“多劳多得、优绩优酬”的激励机制，进一步调动医务人员积极性，《医师法》第四十四条给予支持。
“这是一个开放性的立法表示，鼓励大家去探索”，郑雪倩介绍，至于什么是体现医师职业特点和技术劳动价值的人事、薪酬、职称、奖励制度，需要各部委、各医疗机构进行研究，再制定具体规定。
禁止侵犯医师的人格尊严、人身安全
近年来，医疗机构不时发生的伤医事件，令广大医务人员寒心。尽管国家采取了很多措施，包括开展打击涉医违法犯罪专项行动、医闹入刑等，情况有了很大好转，但依然没有从根本上改观。
因此，在修法过程中，呼吁“加大医师执业安全保障”的舆论比较强烈。
“旗帜鲜明地保障了医师应有的权益，是《医师法》的最大突破点。”邓利强认为，不论是将医疗纠纷预防和处理工作纳入社会治安综合治理体系，还是强调各医疗机构，乃至新闻媒体的责任，包括医师节的法律化，都是为了提高整体医师的政治待遇、社会地位待遇、职业安全待遇，“这是一种明确的社会规范信息传达，不存在模糊、平衡。”
相关事件：
2020年1月20日下午1时55分左右，朝阳医院眼科发生暴力伤医事件，共有三名医护人员被砍伤，另有一位患者受伤，其中一名医生受伤最为严重，其左手骨折、神经肌肉血管断裂、颅脑外伤、枕骨骨折，失血1500ml，两周后才得以脱离生命危险，这个医生就是朝阳医院眼科副主任陶勇。
刚满40岁的青年医生，跌入人生的至暗时刻，尤其是他在手术后醒来，才知道伤害自己的人，就是自己曾经想尽办法救治的人。“为什么会这样？”陶勇反复问自己，无解。
4月13日，被砍伤84天后，陶勇出院。
5月18日陶勇重回医院恢复门诊。
2021年2月2日上午，北京市第三中级人民法院公开宣判了北京朝阳医院伤医案，以故意杀人罪判处被告人崔振国死刑，缓期二年执行，剥夺政治权利终身。
在2021年医师节，陶勇透露，他被砍伤的左手，至今仍无法为自己戴上口罩，更无法重返手术台。
公共场所施救免责
近年来，医生在高铁、地铁、公交等公共场所救治突发疾病人员的事例比比皆是，使得医务人员“白衣天使”形象进一步彰显。然而其中，也不乏令人寒心的事情。
对于医师法新增条款的提出，郑雪倩表示，这是赋予了医师一定的抢救权利，就是为了让医师敢于伸出援手，积极地去抢救。
她表示，医师有专业知识和技术，参与抢救更有利于患者，应当鼓励，特别是规定医师在公共场合、并非法定职责情况下，积极参与抢救的，应当进行免责。
相关事件：
2017年9月7日，72岁的齐老太到辽宁沈阳一家药房买药，其间突然昏倒。
店主孙先生对她实施了心肺复苏，20分钟后，齐老太被120急救车送到康平县人民医院救治。
经康平县医院诊断，齐老太双侧多发肋骨骨折。
随后，老人起诉孙先生，并索赔医疗费等9846.72元，不含伤残赔偿。
孙先生表示，自己拥有“乡村医生证”和“行医执照”，对老人心肺复苏的操作也没有出现失误。
因为这件事，孙先生的药房生意渐渐冷清，他在2019年6月关店，又在别的地方开了一家新的药房。
2019年12月31日，法院驳回老太诉讼请求。老太则认为，是吃了孙先生的药才会晕倒，将继续上诉。
县管乡用、乡聘村用
在加强基层医疗卫生队伍和服务能力建设上，《医师法》提出“县管乡用、乡聘村用”，也是一个创新点。郑雪倩介绍，这也就是说，在乡里工作的医生，编制可以是县医院的；在村里工作的医生，编制可以是乡镇卫生院的，“有编制、有保障，就有更多人愿意到基层工作了。”
她介绍，诸如此类的条文，都是为了优质医疗资源的均衡化，为了广大人民群众更加公平地享受更好的医疗服务。
取消中专学历考取医师资格
提高执业医师资格考试门槛问题，也受到了不少人的关注。在执业医师资格考试资质部分，《医师法》删去了《执业医师法》中“具有中等专业学校医学专业学历，在医疗、预防、保健机构中工作满五年的”条件。
这是否意味着，中专学历不能当医生了？
并非如此，《医师法》中对此留有余地。
郑雪倩表示，为了更好地过渡，附则中也提到：国家采取措施，鼓励具有中等专业学校医学专业学历的人员，通过参加更高层次学历教育等方式，提高医学技术能力和水平。在本法施行前以及在本法施行后一定过渡期限内，取得中等专业学校相关医学专业学历的人员，可以参加医师资格考试。
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