人工关节降入千元档， “最后一公里”待支撑
在血管支架领域取得价格降低95%的显著成效后，国家医保局针对高价耗材治理的专项行动近期又把目光投向了人工关节领域。近日，国家医保局、国家卫生健康委发布《关于国家组织高值医用耗材人工关节集中带量采购和使用配套措施的意见》。该文件要求，紧密结合人工关节采购、配送、使用及伴随服务特点，发挥医保基金战略性购买作用，运用多种政策措施，推动人工关节集采中选结果平稳实施。
显然，这个文件出台是去年开始的人工关节集采落地的延续。在人工关节这个崭新的国家级医用高值耗材领域，集采规则充分考虑到了陶瓷类、聚乙烯类和合金类髋关节、膝关节的差异，按照医疗机构报量和企业的生产能力，按照降价幅度和淘汰规则选取更加具有成本效益比的器械耗材。在天津举行的首次人工关节带量集采中，髋关节平均价格从3.5万元下降至7000元左右，膝关节平均价格从3.2万元下降至5000元左右，平均降价82%，预计每年将有超过50万名关节置换患者明显受益。
1集采推动DRG价格下降 影响主要在生产端
在讨论人工关节对医疗行业带来的冲击时，无法避开支付模式改革对这个领域的重要影响。
开始于上个世纪的针对过度医疗诊断组定额支付制度（DRG）付费改革，人工膝关节和髋关节置换术就是改革的目标之一。在新的按疾病分组打包付费的逻辑下，不同医院手术的费用差异快速趋同，基本上实现了同病同价。另外，医院和医生更加倾向于让完成手术的患者快速出院以增加医院床位和手术室的周转效率，住院时间大大降低。医院更加倾向于让患者在日间病房完成手术，而后尽快转到急性手术恢复疗养机构继续治疗。大量的循证医学证据表明，这些做法并没有对医疗质量和患者预后产生可被观察到的不利影响。可以预见，人工关节置换术作为一种非常成熟、且应用广泛的技术，带量集采整体降价80%、外资参与度更高、厂商降价积极，将会惠及广大民众，理论上一台手术可以节省几万元。
人工关节集采的影响主要在生产端。一方面，在现在的带量采购模式下，即使企业通过降价入围采购名单，也并不意味着产品能够放量，政策依然允许医院按照偏好和患者群体实际需求从所有中选产品中自行选择。另一方面，降价挤出了手术耗材在流通和销售环节的水分，使得企业向医疗服务提供者灰色利益输送的空间变小，因此，产品能够畅销，最终会回到产品本身的竞争力上，只有疗效相当、甚至更好，售价相对更低的产品，才符合DRG支付模式下的指导方向。
作为影响每年三百亿骨科植入市场的重要政策，后续需要特别关注政策实施效果，特别是对医疗行为和治疗结局的影响。
2评价模式不可等同药物 建立耗材综合价值评估体系
在高值耗材的选择上，患者无法像集采口服药那样货比三家，在产品的选用上医生具有更大的自由裁量权。人工关节置换作为“一锤子买卖”，也不可能反复接受手术，因此，迫切需要建立人工关节手术常规采集信息储存系统，成立基于临床真实世界数据库的耗材综合价值评估体系。
国际上已经有一整套成熟的人工关节质量指标体系，包括美国联邦医疗管理局（CMS）、医疗保健研究与质量局（AHRQ）、美国国家质量论坛（NQF）等都建立了医疗质量评估体系。这些质量指标从结构、流程和结局角度，综合评价关节置换术手术治疗、药物治疗和康复等不同维度患者的健康改善，并且将质量指标作为重要的支付额度决策参考。“30天再次住院率”“再次手术率”“人工关节感染率”等指标在国际上已经被充分验证和广泛使用，非常值得医保、卫健等部门借鉴和使用。考虑到医疗服务的准入和医疗质量评估，以及支付标准设定在我国分属不同政府部门，因此有必要在不同部门间通过设立协调沟通办公室，自建或与第三方合作成立医疗质量评估中心，结合定量和定性的科学研究手段，评估人工关节集采对患者和社会的受益情况。
有了这些数据和分析结果，政府也能理直气壮地继续推动带量集采向医疗改革的深水区挺进。
3.关注“最后一公里” 警惕费用转移和服务搬家
集采的主旨在于以量换价，因此医生和业界的超额利润必然会遭到损失。在现实营收和利润率双重打压的情况下，需要警惕费用转移和服务搬家的情况。
仿制药带量集采和创新药医保谈判都遇到过中选产品进院的“最后一公里”阻碍。这个问题在人工关节领域可能会更严重，如果产品供货不能得到保障，或者医院无法在较低耗材价格的现实限制中保证足量的手术安排，一部分患者只能被迫或者被诱导接受价格更高的人工关节植入，甚至自费购买耗材。这种情况不仅消解了带量采购的正面效果，同时会对医患关系造成深远的破坏。
尤其是更加追求利益的私营医院与医生集团兴起，在心脏手术和肝病领域已经出现了具有超强融资和市场营销能力的巨型医疗集团。大牌医生们或将患者引流到这些机构，多点执业也不是新鲜事。如果不加以规范，未来就会出现公立医院成为低年资医生练手的场所，只保证最低手术量要求；高支付意愿和支付能力的病人群体以自费或者商业保险支持下，在高水平医院接受个性化治疗。公立医院享受政府在土地使用、融资和税收方面的优待，有必要更加体现出公益性。
比上述现象更严重的是，当前医生和医院有相当的动力筛选高质量病人、推诿低收益患者，对手术指征的把握也会随着报销政策细节的调整而摇摆。这是因为目前的DRG/DIP支付模式虽然是现实中产出，但并不一定必然合理和真实。作为一个控费的技术手段，并不一定能够担负起提高医疗质量、医疗可获得性和医疗公平性的更大宏观层面目标。
因此，人工关节集采以后，除了关注耗材使用和费用的基本指标外，有必要对医院的人工关节置换手术整体管理机制进行周期性评价和复盘，更需要增加医疗质量和社会影响的综合评价指标，这样才能最大程度地发挥出带量采购政策的预设作用。
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