国家医保局开会，新一轮医院查账来了

news.PharmNet.com.cn　2022-06-28　赛柏蓝器械　字号：放大正常

　　飞检高压，敲山震虎

　　近日，全国医疗保障系统飞行检查专题视频培训班召开。国家医保局党组成员、副局长颜清辉指出，在有关部门大力支持和全力配合下，飞行检查已成为医保领域行之有效的监管手段，对巩固打击欺诈骗保高压态势，深度净化基金运行环境起到了重要推动作用。

　　他表示，下一步将用好线索数据，加强协作配合，强化纪律作风，抓好整改落实，进一步发挥飞行检查的震慑作用和示范效应，推动医保基金监督管理水平提升。

　　何为飞检？

　　所谓飞检，一般以全国各大医院、定点医药机构为抽查对象，特点是不预先告知，直奔现场，通常是确定受检医院次日就展开检查，留给医院的反应时间很短。相比于常规检查，突击性、非统筹区自检和更具针对性，是飞检的重要特征。

　　5月31日，国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家中医药局四部门联合发布《关于开展2022年度医疗保障基金飞行检查工作的通知》，决定在全国范围内组织开展2022年度医疗保障基金飞行检查。

　　这是国家医保局成立以来第一次公开发布飞行检查工作方案。

　　检查时间范围为2020年1月1日以来，也就是今年医保飞检将倒查过去两年半期间医保基金的使用情况。

　　检查对象为全国范围内定点医疗机构、县区级医保经办机构，视情况可延伸检查相关机构和参保人。

　　这意味着，无论是公立、非公医疗机构，还是第三方相关利益机构其他第三方利益机构，甚至是参保人、企业法人，都是这次飞检行动的稽查对象。

　　检查内容方面，对定点医疗机构血液透析、高值医用耗材（骨科、心内科）等领域纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用，医保经办机构服务协议履行及费用审核与结算支付，以及通过伪造医学相关资料、虚构医药服务项目等方式骗取医保基金行为进行检查。

　　其中，基金使用内部管理情况，财务管理情况，病历相关资料管理情况，药品和医用耗材购销存管理情况，和分解住院、挂床住院、违反诊疗规范、违规收费（包括违规收取新冠病毒核酸和抗原检测费用）、串换项目、违规采购线下药品、未按要求采购和使用国家组织集采中选产品等行为，都是接下来监管利剑所指之处。

　　攻破大三甲“护城河”有多难？

　　“啃硬骨头”是飞检最具威慑力的特性。

　　从2022年飞检通知能看出，血液透析、高值医用耗材（骨科、心内科）等成重点监控医疗行为，而很多小医院并没有开设相关业务的能力，大三甲是此次飞检的重点督查对象。

　　2022年飞检注定是一场医疗领域的“擒王”行动。

　　很多“国家级”三甲医院背后的行政保护能力不容小觑。中国政法大学民商经济法学院教授娄宇介绍，所谓行政保护能力是指公立医院找当地卫生部门、政府部门给医保部门施压，以查处欺诈骗保会影响医疗行为、损害医院形象为借口，阻碍检查。

　　在面对检查时，大医院身后盘根错节的利益网形成一条强势“护城河”，部分医院会以影响医疗行为、损害医院形象为借口阻碍检查。加之医学上最佳疗效与医保上最佳性价比的学术分歧和壁垒，让很多模糊的边界难以定义。

　　“飞检是地方医保监管的一次‘破冰行动’。由上级医疗保障行政部门统一组织、异地派员、交叉检查、临时通知、直奔现场，不仅可以有效避免当地领导 ‘打招呼’，本地医保工作人员泄密，而且可以帮助地方查办‘关系大户’。”中国政法大学教授张卿曾撰文指出。

　　除有效机制和方式外，数据手段也是破除权力护城河的利剑。

　　此次医保局会议上，颜清辉提到“用好线索数据”，揭示出大数据羽翼丰满之后的飞检行动特征。

　　2022年飞检通知提出，结合检查重点，提前提取指定范围内医保结算数据、医院HIS系统数据等，开展前期筛查分析。

　　国家医保局将飞行检查工作情况通报相关部门，视情况，公开查处结果。根据各省份整改情况或工作需要，国家医保局可适时组织力量开展“回头看”。

　　除以往大众检举、媒体曝光或有关部门抽查、排查等传统手段外，依靠近日建成的全国统一的医保信息平台，在海量大数据中发现蛛丝马迹和指数异常，一些潜伏已久、边界不清的案件将被公之于众。

　　前不久，国家医保局发布《2021年度医保基金飞行检查情况公告》（以下简称《公告》），《公告》指出，被检查的68家定点医疗机构中50家存在此类问题，涉嫌违法违规金额9646万元，占涉嫌违法违规总金额的19%。

　　被检查的68家定点医疗机构中54家存在超医保支付限定用药、无资质开展诊疗服务、药品耗材进销存不符、虚记收费以及其他不合理收费等问题，涉嫌违法违规金额9794万元，占涉嫌违法违规总金额的19.5%。

　　2022年作为全国统一医保信息平台成立的第一年，新一轮医保飞行检查，绝不仅仅是翻翻病历、查查账本这么简单。