医保谈判药品单列门诊统筹支付的利弊分析
医药网12月28日讯 福建省医保局日前发布通知，自2021年1月1日起，将去年的20个国家谈判药品单列门诊统筹支付。不设起付线，报销比例为职工80%、城乡居民60%，封顶线与当地两项制度年度封顶线共用。
国家医保局、卫生健康委联合下发的《关于做好2019年国家医保谈判药品落地工作的通知》医保发〔2019〕73号曾明确：“各地医保部门要科学测算、周密组织，在确保基金安全和药品合理使用的前提下，积极探索符合本地实际的支付方式。对适于门诊治疗、使用周期较长、疗程费用较高的谈判药品，可根据基金收支情况，通过纳入门诊特殊病种保障、探索单病种付费等方式，减轻患者负担。”
时间不知不觉已过去一年。事实上，在福建2020年医疗保障工作要点中，就曾提出“探索部分国家谈判药品单列门诊统筹支付政策”。根据福建此份通知内容，第一批单列门诊统筹支付的医保药品从国家谈判药品中进行遴选，并遵循适于在门诊使用、使用周期较长或规范治疗年度总费用较高、适应证为福建省现行统一发布的门诊特殊病种未覆盖的药品的原则。除了单列门诊统筹支付外，对于未列入单列门诊统筹支付的国家谈判药品，但已有门诊特殊病种保障的，也要求各统筹区可在原有门诊特殊病种待遇基础上，结合基金收支情况，通过调整封顶线进行保障。
通过福建这一份地方医改创新政策，我们看到：
一是以医保发〔2019〕73号为主要依据，用一定原则遴选了部分药品，算是部分完成上级任务；
二是以门诊使用作为突破口，试图将国家医保谈判药品落地和节约不必要的住院费用报销结合起来；
三是发现单列门诊统筹支付的好处、局限性，解放思想后，同步也支持在门诊特殊病种待遇封顶线上调整；
四是积极发挥省级医保部门在制度改良上的指导作用，同时允许各地方因地制宜，坚持谁改革谁担当。
接下来，我们就国家谈判药品的门诊使用，特别是单列门诊统筹支付，尝试做些工具探讨。
01 对药品做单列门诊统筹的好处
对拥有这些药品的企业会是明确的利好，实际上，这些药品在单列门诊统筹中使用，可以在某种意义上被当做“重点监控品种”了。
以治疗黄斑水肿的抗VEGF眼科药物为例，此次被福建列入单列门诊统筹支付的包括了康柏西普、阿柏西普和雷珠单抗。支付范围略有差距：阿柏西普限用范围为50岁以上的湿性年龄相关性黄斑变性（AMD）、糖尿病性黄斑水肿（DME）引起的视力损害；康柏西普在AMD和DME引起的视力损害适应证外，增加了脉络膜新生血管（CNV）导致的视力损害；雷珠单抗则在AMD和DME、CNV导致的视力损害外，再增加继发于视网膜静脉阻塞（RVO）的黄斑水肿引起的视力损害的适应证。但在统筹支付时，均强调每眼累计最多支付9支，第1年度最多支付5支，阿柏西普、雷珠单抗和康柏西普的药品支数合并计算。
此外，医疗机构和患者也能够在一定程度上获益。对医疗机构而言，
相关定点医疗机构由此吸引患者，因为你做这个定点，一定在用这个药，医院的备药不能断，患者的用药不能停。对患者而言，能够增加对此类药物的可及性和可负担性。
此外，通过这种方式，医保与医疗的需求信息互动更加深了。双方可能一致同意：先服务好患者需求，再讲好医疗收益和利益的编排，向精细化要利润。
02 适用于门诊的很多种支付方法
医保发〔2019〕73号提到了门诊特殊病种保障、探索单病种付费，福建省医保局此份文件提到了单列门诊统筹。还有按人头付费、按项目付费等。基于按病种付费、按疾病诊断相关付费、按床日付费等支付方式对住院方面的影响，医院倒也不见得非得在住院方面顽抗，要在门诊方面打开局面。
适用于门诊的很多种支付方法，也有“按病种”的特征，同时在战术管理和战略调整上追求管用高效。这是对门诊费用统筹的精细化的政策端管理。直白点说：一是适用于门诊的很多种支付方法彼此讲效率比较，一起做门诊费用统筹盘子的“切蛋糕”；二是“门诊慢特病种”上，可横向纵向开发。
03 各种支付竞争最后归到总盘子
门诊也好、住院也好，都有各自一个总盘子。居民也好、职工也好，都有总盘子。统筹层次低的地方，各县、各市辖区还有总盘子。总盘子是总待遇。
切分总盘子，主要在支付范围、支付标准、支付方式。国谈药品已在法律、理论上进入了支付范围，有了支付标准，就看能不能适应支付方式的支持。这下就把待遇和支付联系起来说。在待遇上，不得不关注待遇保障清单制度的中央与地方事权划分；在支付上，需要看地方支付创新不突破制度红线。
单列门诊统筹，既是增加部分人群的待遇可及，又不突破这一人群的待遇封顶水平。从医保基金角度，主要目的之一还包括控费，只是需要医疗支持。当然，还离不开国谈药品的降价支持。
从现实看，这会造成待遇实际享受的进一步调整，也暂时形成支付体系的碎片化现象，可是，效益是很实在的。笔者认为：各种支付竞争，在医保发展过程中，摆脱了医保部门一直坚持的“不为特定疾病”做特殊安排的思维定式，这是医保尊重医疗、患者的体现。
“腾笼换鸟”发展到这一步，虽然只在国谈药品上突出地有所体现，但“三医联动”确实从费用端的加减法，努力向病种端、绩效端的化学反应尝试。唯一需要担心的是：好事和初心，实施得怎么样？漏洞怎么防范、及时处理？笔者认为：这种效率更优的生态模式下，所有正当利益者应见义勇为。一是尽力守住各个总盘子，主要发挥存量改革，不新增压力和负担；二是尽力做好医疗价值的合理定价和必要补偿，使推动力量更积极地守住阵地。
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